从心脏支架降价,到温泉心脏康复
发布时间:2021-08-30 作者:亚太温泉研究院

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▎“箱根说康养2021” 系列文章之十二

康养怎么做,2021听箱根说。

心脏康复医学诞生于西方国家,发展至今已有百年历史,其临床价值在国际上得到充分肯定。中国的心脏康复开展得较晚,只有30余年,目前还处于发展阶段,但心脏康复发展是必然趋势。

去年11月,我国开始组织冠脉支架集中带量采购,支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右。这对我国心脏康复发展,无疑是一个利好消息。

但值得注意的是:心脏康复的对象并不只有病人,它还包括健康人、亚健康人和病人三个群体。也即是说,在“预防、保健、诊断、治疗、康复”这一完整的医学链条中,“预防和保健”,对人体的心脏康复同样具有不可小觑的作用。

那么,具有“休养、疗养、保养”三大作用的温泉,在心脏康复中能发挥作用吗?本期,我们一起来详细探讨。

作者:张勇

箱根集团总裁助理、策划中心总经理

特别鸣谢:感谢中国康复医学会水中运动疗法学组心脏医学专家、国际水中康复协会中国分会(IATA-CHINA)特聘专家刘东主任对本文章的指导审核。

2020年11月5日,国家有关部门在天津举行了首次高值医用耗材冠脉支架集中带量采购工作,支架的平均单价由1.3万元左右下降到约700元,并于2021年1月1日正式实施。

2021年5月22日,央视《新闻调查》栏目推出了一期叫《支架降价之后》的节目,专门调查了心脏支架降价之后对医疗行业和老百姓的影响。看完之后,我的感觉:信息量很大、心脏康复的春天要来了!

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这期节目透漏出一个很重要的信息是:在支架降价之前,由于存在比较大的经济利益,所以在临床治疗中有一定程度的“过度医疗”问题,有些可以不用支架的情况,也给病人用了支架。

而在支架降价之后,没有了经济利益的干扰,临床治疗更多的开始向医疗的本质回归,医生更多的根据病人的病情来决定是不是要用支架,在这样的情况下,大家越来越意识到,很多心血管疾病是可以通过心脏康复来进行预防、治疗和改善的,而不是一定要积累到一定程度,心梗的风险很大了,再去开刀做手术,可以有其它的选择,甚至是更好的选择,可以把健康掌握在自己手里!

在看这期节目的过程中,我感受最深的几点:

一是经济并不宽裕的急性心梗病人被抢救过来后,知道一个支架只要几百块钱时的如释重负。

二是一位平时身体健康,没有任何症状的人偶然的检查中发现已经是中重度冠脉狭窄,但他并没有放支架,而是通过科学的心脏康复,跑起了马拉松,第一次跑半马就跑进了两小时,然后又逐步跑起了全马。这是他自己也完全没有想到的,从他刚开始检查出心脏有问题时的“不敢走路了,突然之间任何运动都不敢有了”,“生活都灰暗了”到跑全程马拉松,这彻底颠覆了我们对心脏病和心脏病人的惯常印象和固有认识,也让我们深刻认识到了心脏康复、科学预防的巨大作用。

怀着巨大的好奇心,我梳理了国内心脏康复的部分相关资料,与大家分享。

首先想说明的是,心脏康复的对象并不只是病人,而是包括健康人、亚健康人和病人三个群体。对于健康人和亚健康人来说,需要每天对心脏功能进行养护,从而获得和维持一个好的身体。对于病人来说,尽可能好的心肺功能可以为进一步康复治疗与训练创造基本的身体条件,对疾病恢复和预防复发起到积极作用。

所以,这篇文章并不是谈怎么治病的,而是希望心脏康复的理念和方法可以对我们健康和亚健康人群的保健养生起到参考借鉴作用。心脏康复作为专业医疗行为,一定要在专业医护人员的指导下进行。

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Part.1

心脏康复简介

最早的心脏康复主要针对急性心梗的治疗。在上个世纪40年代之前急性心肌梗死患者被要求绝对卧床2个月,之后大量文献报道对延长卧床效果提出质疑,美国医生Lown等首先提出了“椅子疗法”,让患者“坐椅”可以减少静脉回流和减少心肌耗氧量。

1964年,WHO成立了心血管康复委员会,并提出心脏康复的定义。1973年美国医生Wenger 发表了以运动疗法为基础的AMI 7步程序,确立了现代心肌梗死的康复疗法。

在80-90年代冠脉搭桥和冠脉介入治疗发展后,大量的病人需要康复,心脏康复得到大大的发展。随着时间的推移,急性心梗救治技术不断提高,心肌梗死住院时间逐渐缩短,从20世纪70年代平均住院14天,到80年代的10天,再到21世纪初无并发症急性心肌梗死患者住院时间缩短为4-5天,心脏康复也随之逐步建立了完善的患者住院、出院后在严格医疗监测下运动训练以及家庭或社区规范的康复计划。2007年美国心肺康复协会/美国心脏协会将心脏康复定义为综合的长期计划——持续性医疗。

国际上,日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对心血管病患者预后的重要价值,均将心脏康复纳入医疗保险范畴,实现了三级医院-社区-家庭的心脏康复体系。

国内心脏康复发展开始于上世纪80年代,1991中国心脏康复学会心血管疾病专业委员会成立,奠定了中国心脏康复发展的基础,尤其在近几年进入发展快车道,从2012年全国仅有8家心脏康复中心,到现在有500多家。

越来越多的专家已经认识心脏康复的重要性,现在国内诸多学会都成立心脏康复专业委员会。但整体来看,我国开展心脏康复的医院多数集中在东南沿海经济发展较好地区,西北西南地区基本空白。我国开展心脏康复医院的数量从分布密度上看只有13.2个/100百万人口,仍远远低于发达国家水平。

目前“中国康复医学会水中运动疗法学组”以及“国际水中康复协会中国分会(IATA-CHINA)”等机构也在心脏康复水中疗法方面做了大量的研究,采用水中心脏康复疗法,解决了很多高危患者和特殊患者无法进行传统陆地心脏康复的问题,例如合并膝关节置换术后、腰椎术后以及部分年龄较大但同时需要心脏康复治疗的患者。

心脏康复医学诞生于西方国家,发展历史已有百年,经历了由否定、质疑到普遍接受并大力推广的过程,临床价值在国际上得到充分的肯定,发展心脏康复是必然趋势。中国心脏康复开展的比较晚,只有30余年,目前还处于发展阶段,这与社会需求、传统观念和医疗保险体制有关。在国家集中采购、心脏支架大幅降价的情况下,以及随着国人健康保健意识的提高,心脏康复必然迎来大的发展。

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Part.2

温泉心脏康复简介

在这样的大背景下,温泉在心脏康复中能起到作用吗?能起到什么样的作用呢?

首先,我们可以明确:温泉水疗是心脏康复非常好的方式,甚至可能是最好的方式。温泉疗法是目前国际上效率最高的心血管疾病康复方法,它将温度水疗、化学水疗和机械物理水疗融于一体。在法国、奥地利等欧洲国家,温泉疗法是进入国家医疗保险目录的正式疗法,在数百年前这些国家的皇室成员就开始采用温泉疗法治疗心血管等相关疾病。

十九世纪,欧洲就有利用碳酸泉治疗心脏病的记载,碳酸泉一直被誉为“心脏之汤”。在中国、俄罗斯、日本等国家的温泉疗养实践中,也涌现出了很多利用温泉治疗心血管系统疾病的产品以及相关论文。

今年4月29日在重庆举办的“温泉康养文化与水中运动康复高端论坛”上,著名心血管专家刘东医生在《心肺康复与温泉康养的融合》的演讲中,明确提出了“温泉水疗是心肺康复的最好方式”的观点。

刘东主任指出:水疗分为温度水疗、化学水疗和机械物理水疗。温泉水疗是集这三种水疗为一身的最好的心脏康复方式。

相关论文和临床研究表明:

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在30-34℃的水温中,心率降低约8次,较低的心率减轻心室充盈,延长舒张时间,改善心肌灌注,并与改善收缩功能有关。

站立在齐脖深的水中,中心血量增加约700ml,1/3进入心脏,2/3进入肺部。进入心脏的血液,会提高肌动蛋白和肌球蛋白活动效率,使得人体有效循环血量增加约35%。

通过水中运动训练,左心室摄血分数由约31提高到约35。

通过水中运动训练,治疗组的有氧梅脱值由约14.3提升到约15.3。梅脱值每提升一个单位,全因死亡率下降12%。


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水中训练后心室功能的改善

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水中训练在运动能力和耐力方面的效果分析

大家可以点此链接观看刘东教授的演讲视频:《刘东:温泉水疗是心肺康复的最好方式》

其次,能起到什么样的作用呢?

温泉对人体心血管系统的作用主要是通过化学效应(温泉中含有的矿物质成分)和物理效应(温度、静水压力等)来实现。在具体应用上有水中运动康复技术。

1. 温泉的化学效应

不是所有的温泉都对心血管系统有益处,能产生作用的主要包括以下几种:

碳酸泉(二氧化碳泉)

既能保护又能锻炼心脏的“心脏泉”

19世纪欧洲就有用碳酸泉治疗心脏疾病的记载,因此碳酸泉在欧洲也被称为“心脏泉”。

碳酸泉又名二氧化碳泉,指在一升水中碳酸气(CO₂)的含量在1g以上。当水温为32℃、二氧化碳浓度为每升500毫克时,人体内的血流量开始增加,二氧化碳浓度为2000毫克时,血流量达到最高。

二氧化碳气体很容易通过皮肤吸收进入人体,使得血液中的CO₂含量增高,身体会发出氧气不足的信号,为了将大量含有氧气的新鲜血液送到身体各部位,体内会分泌极少量的一氧化氮,使血管发生扩张,从而促进血液循环。

泡浴碳酸泉时皮肤毛细血管扩张,皮肤潮红,导致内脏血液流向体表,体外周循环血量可增加30%,从而减轻了心脏负担。浴后血液中CO₂浓度下降,静脉张力也随之下降,血液积存在静脉中,而使血液循环量减少,对心脏功能既有保护作用,又有锻炼作用。

氡温泉

既能降血压也能升血压的放射泉

泉水中氡(Rn)的含量达到111贝克每升以上者,称为氡泉。氡泉在我国较为常见,但多为低氡泉。

对心脏血管的影响:泡浴氡泉后皮肤内产生一种血管活性物质,使皮肤血管先收缩再扩张。氡泉浴能增强心脏的排血量,使心率变慢。氡泉浴后使血压下降,一般入浴后数分钟开始下降,至10-15分钟达最高值。

高血压病人浴后血压下降,但低血压病人,浴后血压却往往上升。相关研究显示,氡泉浴对心率和血压都有调节作用。

硫化氢泉(硫磺泉)

扩张皮肤血管,增加回心血量,调节血压

硫化氢泉是指在1升温泉水中总硫量(H₂S+HS+S₂O₃+S+SO₃)的含量在2毫克以上。

大家耳熟能详的“硫磺泉”其实就是硫化氢泉。硫磺是硫的俗称,是一种淡黄色脆性结晶或粉末,有特殊臭味,不溶于水,因此,温泉中其实是没有硫磺这种物质存在的。

硫元素在温泉水中基本上以硫酸根离子和硫化氢气体两种形式存在,硫酸根离子是没有气味、有一定苦涩味(超过一定含量时)的离子,所以,人们闻到温泉的“硫磺味”实际上是硫化氢的味道——一种淡淡的臭鸡蛋味。温泉中的硫化氢气体含量很高时,当温泉涌出地表,释放出来的硫化氢被空气中的氧气氧化形成硫磺沉淀物——硫磺泉华,这才形成了真正的硫磺。

硫化氢泉的主要医疗作用是其中所含硫化氢作用所致。

在中或高浓度硫化氢中泡浴时,由于皮肤血管扩张,血液大量从内脏流向体表,皮肤血量增加,循环血量增大,回心血量增加,故对血压有调节作用。

偏硅酸泉

帮助血管更新换代,延缓老化

硅在水中溶解度很小,一般以偏硅酸的形态存于水中。人类可以通过摄取偏硅酸来吸收硅元素。偏硅酸含量的高低,是鉴定天然矿泉水是否达标的重要界限指标之一。

血管壁的主要成分是硅素。硅元素是血管保持坚韧度并富有柔软弹性的必需营养成分。

硅元素能帮助血管更新换代,延缓老化,并能清扫堆积在血管内的血脂、胆固醇等脂类成分并将其排泄至体外(排毒),因此对心脑血管疾病,糖尿病,高血压,心脏病有很好的效果。

在国外,硅元素也被称为“生命硅素”。甚至有科学家提出,人类实现“永生”的希望就在于从碳基生命过渡到硅基生命。

锶泉

减少钠的吸收,降低“三高”

锶对人体有促进骨骼和牙齿生长发育的功能,是人体必需的微量元素。人体所有的组织中都有锶。

人体内钠过多容易引起高血压、高血脂、高血糖、心血管疾病,而锶能减少人体对钠的吸收,有预防“三高”和心血管疾病的作用。

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2. 温泉的物理效应

温泉的温度所带来的温热效应和水的深度所带来的静水压力也是关键的因素,适宜的温度、适宜的水深非常重要。

温泉的温热效应:

过高的温度会带来心血管方面的风险

根据温度可将温泉浴分为冷水浴(24℃以下),低温浴(25-34℃),不感温浴(35-36℃),微温浴(37-39℃),温浴(40-41℃),高温浴(42℃以上)。

37-39℃的微温浴使副交感神经活跃,末梢循环系统会出现相应的变化,毛细血管、小动脉、静脉扩张,血流量和血流速增加,末梢血管阻力减少,血压下降。

同时,比起在短时间内泡高温热水澡,慢慢享受一次温水浴更能让人体从内而外充分暖起来,保温效果会持续更久。这是因为,当人体进入高温水中时,皮肤表面受高温刺激使得血管迅速收缩,导致血流不畅无法充分加热血液。而温水浴时,虽然皮肤表面没有感觉到很热,但是扩张的血管带着被加热的血液顺畅流入身体各个角落,让人从内而外地感觉到温暖,浴后也不容易着凉。

但进行高温浴时,交感神经受到刺激,身心都达到活跃状态,尤其是在没有经过充分热身情况下直接进入这样的高温池中时,高温刺激会导致血管迅速收缩,血压可能增加20-40mmHg,同时脉搏可能增加40下,体温可能升高2℃。这样的情况,不管对心脑血管患者还是健康人都会带来较大的潜在风险,因此在高温浴前一定要经过从较低的温度到中高温逐步过渡充分热身的过程。心脑血管患者和老年人应尽量避免高温浴。

高温浴的危险性还体现在血液粘稠度的上升。这是由于高温导致身体短时间迅速大量出汗,血液中的水分随着汗液流出,血液浓度变高,血流变慢。因此,血栓性疾病患者及老年人应避免高温浴。

日本草津温泉有一种特殊的温泉沐浴方法称为“时间汤”,是在温度高达47℃的高温浴池中集体沐浴3分钟。实验表明,这时具有溶栓作用的线溶体活性被抑制,血小板功能活化,由此可见,高温浴的确有形成血栓的倾向。

那么,如何预防沐浴后形成血栓呢?最简单的方法就是沐浴前后喝一杯水来补充身体流失的水分。心梗脑梗等血栓性疾病多在清晨发病,因此沐浴时间应尽量安排在晚饭后,并在睡前摄取适量的水分。老年人的渴觉中枢敏感性下降,建议老年人在未感觉到口渴时也应适当补充水分。补水指的是矿泉水或温开水,不能用茶、咖啡、果汁或其他饮料代替。

温泉的静水压力:

适宜的水深很重要

当人体浸泡在水中,水会对人体产生相对应的压力,称为静水压力。

当浸浴在齐肩深(全身浴)的水中时,水压会压迫皮肤表面的血管(静脉),使血液大量回流到心脏,比平时心脏正常血量多出200-300ml,此时心脏要负荷比平时更大的工作量。

当浸浴在水位在横膈膜附近的温泉中时(半身浴),回流到心脏的血液量与身体在空气中平躺时的回流量相当,此时,心脏负担是减轻的。

所以,泡浴温泉时,适宜的水深是坐在水中时,水位在身体的横膈膜附近,也就是说心脏部位是在水面以上的。此时,心脏负担最小。

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图:来自国际水中康复协会中国分会(IATA-CHINA)

此外,静水压力还可以增加血液从周边肢体及肌肉回流到腔体的速率,改善肢体水肿或循环不良问题。同时静水压力压迫胸腔和腹腔,有利人体增强呼吸运动,促进气体代谢。

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Part.3

水中运动康复

更安全更有效的心脏康复手段

水的独特性有益于心肺患者的康复,对于一般患者或者有康复治疗经验的患者来说,在专业水中运动指导员、水中康复训练师的指导下,可以通过多种多样的方法将水中训练项目整合到其他康复项目中。

而不当的陆上训练、游泳以及水中训练项目可能导致新的心肺功能障碍或加重已有的心肺疾病。

关于水中运动水中康复的介绍,可以参看我们之前的推文(本文底部“箱根文库-康养研究”专栏)。

Part.4

结 语

中国的心脏康复事业经历了30多年的发展,目前似乎仍然处于起步阶段,主要的心脏康复机构基本还是集中在大城市的三甲医院中,并且使用率仍然不高。但随着国家集中采购带来的心脏支架断崖式降价,以及之前部分存在的心血管疾病过度医疗问题的改善,我们感觉到心脏康复的风口即将来临。

在这样的大背景下,我们相信结合了科学康复理念、医学康复技术、水中运动疗法、中医治疗手段的温泉心脏康复事业,将乘势而起、蓬勃发展,为中国的大健康产业,贡献自己的力量!


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