本文资料来源于 《医学前沿》期刊(Frontiers in Medicine)2020年3月18日发表的文章《死海气候疗法(DSC)对银屑病的治疗效果;前瞻性群组研究》(Effect of Dead Sea Climatotherapy on Psoriasis; A Prospective Cohort Study)以及2020年11月发表的关于本研究的评论文章。

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前言

死海气候疗法(Dead Sea Climatotherapy,简称“DSC”)属于气候疗法的一种类型，在丹麦常用于银屑病治疗，但对其治疗效果的专项研究还比较缺乏。本文旨在通过银屑病治疗相关的指标来分析DSC的有效性和效果持续时间。

专注死海气候疗法的以色列死海DMZ医疗中心

气候疗法对银屑病的治疗

银屑病是一种影响了1%-3%的西方人口的慢性皮肤疾病，有很多不同的临床表现形式，比如皮肤瘙痒、出现红色斑块、指甲分离等。银屑病的治疗方案有很多，如局部治疗、光疗、小分子系统治疗和生物疗法等等。

自1903年尼尔斯·吕贝里·芬森(Niels Ryberg Finsen)因使用UV光有效治疗皮肤结核获得诺贝尔奖之后，光疗法就广泛应用于皮肤疾病的治疗。光疗(phototherapy)指仅用光开展的治疗方案，通常与浴疗法(balneotherapy，如盐水浴)相结合，统称为“联合紫外线照射的浴光疗法”(balneophototherapy ，BPT) 。若加上湿度、空气、气压的变化，则称之为气候疗法(Climatotherapy)。气候疗法是一种安全的治疗方案，已经证实对银屑病有益处，在很多国家的治疗中心作为药物治疗的替代方案。

丹麦银屑病病人主要在地处北纬31°，东经35°的以色列死海恩戈地(Ein Gedi)体验气候疗法。这里位于海平面以下400米，盐和矿物质含量丰富，日照时间长，UVB辐射极小(11-13)，这种环境在治疗中心当中实属独特。死海气候疗法历史悠久，尤其适用于其他疗法不适用或者无效的情况，而丹麦是首批在银屑病病人中使用气候疗法的国家之一。

以色列恩戈地 图 | 网络

本次研究记录

本次前瞻性群组研究招募了18位丹麦病人，研究规模基于可行性来考虑，由主治皮肤科医生和病人共同决定是否转诊。招募自2015年2月18日起，自2015年9月2日止。最后一名病人的最晚随访日期为2016年1月5日。病人可以使用他们日常的疗法(基准线)。没有正式的排除条件，尽管DSC的禁忌症包括：可能因光照恶化的系统性疾病或皮肤病，皮肤恶性肿瘤，急性皮肤感染，在日照和泡浴时未按规则操作等。

所有病人都参加了在以色列死海恩戈地进行的为期4周的治疗计划，在这里病人接受根据其皮肤类型和UV指数制定的个性化28天泡浴和逐渐增加剂量的UVB照射。此外，还会举行关于银屑病和生活质量、并存病、临床表征、各类治疗方案的讲座及讨论会。治疗相关的费用全部由丹麦医保系统承担。

本次研究是一项开放标签、单臂群组研究，最多3次重复测试，最长8个月。病人在气候疗法1周前(基线)，气候疗法之后立刻进行(随访1)，出现首个可视的银屑病复发迹象(随访X)时由同一名皮肤医生进行评估。通过评估，我们获得了银屑病皮损面积和严重度指数PASI(psoriasis area and severity index)、IGA (5分研究者整体评估)、指甲银屑病严重程度指数NAPSI(Nail Psoriasis Severity Index)、体质指数BMI、腰围、血压、脉搏。

病人需回答以下问卷：

银屑病和银屑病关节炎指甲评估(Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis, NAPPA)

皮肤病生活质量指数(Dermatology Quality of Life Index, DLQI)

EuroQol−5 Dimensions−3 Levels (EQ-5D-3L)

研究组鼓励病人在银屑病皮肤症状复发时及时联系研究组联络员预约皮肤科医生。

研究结果

所有18名病人均按计划完成了治疗。17名病人参加了随访1。其中10名(55.6%)病人在治疗后达到彻底的皮肤净化效果(skin clearance)，8名病人参加了随访X。表1中可见基线时的人口特征。未出现治疗副作用。BMI，腰围，血压或脉搏在随访期间未出现明显浮动(数据未显示)。从基线测试到随访1的周期为46.5天。基线测试到病人离开的周期平均为13.6天。治疗结束到随访1的平均周期为4.4天。随访1到随访X的平均时间为90.9天。治疗结束到症状复发的平均周期为93.8天，见图2——8位全程参与者从治疗结束到可视银屑病症状复发(随访X)的时间——卡普兰-迈耶曲线(生存率曲线制法之一)。

图1 病人参与流程图

图2 卡普兰-迈耶曲线(生存率曲线制法之一)

横轴：直到复发的天数，竖轴：完全缓解的病人百分比

表1可见临床及病人问卷得分。从基线测试到随访1，每次临床及问卷测试结果基本相似;所有指数平均值有所改善，但改善较明显的仅有PASI、IGA、DLQI和EQ-5D。所有病人的PASI减少(平均值13.0，约减少88%)。IGA平均减少2.3(76.7%)，DLQI平均提高11.9(85.6%)，EQ-5D指数提高0.11(13.9%)。

NAPSI、NAPPA及EQ-VAS在基线测试和随访1期间未出现明显改善。

表1 临床及病人问卷得分

mean:平均数，SD:标准差，range:范围, value：值，NS：无显著差异

a: 与随访1比较的基线，b：与随访X比较的随访1，c:与随访X比较的基线

DSC与BPT的对比研究

死海气候疗法长期以来不仅是解决皮肤问题的治疗方案，也是提高病人生活质量的方式。但是这些效果并不持久。因为对症状缓解和复发的定义有所不同，所以完全缓解的时间也各有差异。在本研究中，缓解时间指的是皮肤症状完全消失的时间段。10名病人的银屑病病症完全消失，其中8名病人在研究期间确认出现了复发。在这些病人中，无症状时间段平均为93.8天(13.4周)。

我们注意到，随访1时，PASI改善了88%，55.6%的病人皮肤完全净化，符合之前关于死海气候疗法的研究结果。IGA的减少进一步证实了死海气候疗法的短期效果。

联合紫外线照射的浴光疗法(BPT)是针对银屑病的有效治疗手段，也是死海气候疗法的替代方案。

Dawe et al.曾在60名病人身上做过随机测验，对比仅使用窄波UVB和结合使用当地死海盐浴进行治疗的效果。对于完全缓解的病人，两种治疗方案获得的缓解时间没有差异，但若将综合方案与窄波UVB方案比较，银屑病严重程度指数从基线到治疗结束下降幅度非常大。

Klein et al.在356名病人身上做过研究，比较仅使用UVB和结合全身死海盐浴两种方案的效果。在35次治疗后，综合方案组的PASI相对减少了67.4%。皮肤净化指的是与基线比较，PASI至少改善了75%，在该研究中未观察到。Dawe et al.和Klein et al.两个研究的治疗时间分别为12周和11周。

Léauté-Labrèze et al.在71名银屑病人身上做了随机测验，分为spa泡浴方案，光疗组和综合组。在第3周时，光疗组和综合组的PASI分别降低了64%和55%，但两者差别不大。两项较大规模的德国随机对照研究(143人，1241人)也测试了BPT对银屑病的治疗效果。Brockow et al.研究了在使用UVB之后进行浓缩盐水浴的治疗效果，发现6周治疗后PASI平均降低66%。

小结

本研究证实死海气候疗法的确对于银屑病治疗有即时或短期效果，可以提高病人的生活质量，但是否可以通过死海气候疗法进行长期的治疗控制目前未能定论。

对本次研究的评论

病人接受的UVB剂量没有明确。

样本数量太少，建议至少有60名病人参与研究。

对于某种治疗方式的现代化的评估，尤其是慢性疾病，应该考虑其成本因素。

疗法成本对比分析

最近一篇关于775个银屑病和银屑病性关节炎治疗成本的研究综述指出，在五个欧洲国家(德国、西班牙、法国、意大利和英国)，银屑病治疗的年花费为2077-13132美元/人，银屑病性关节炎治疗的年花费为10924-17050美元/人。虽然生物制剂疗法最近也颇受关注，但该疗法会大幅增加直接治疗成本和总成本。

光疗成本在不同国家有所不同，但总体较低。根据2010年的一项分析报告指出，窄波紫外线(NB-UVB)和补骨脂素光化学疗法(PUVA)每年成本分别为3148美元和7582美元。气候疗法主要是针对中度及严重患者，过去很少评估其成本。

有报告指出，死海气候疗法的直接成本很容易计算，包括机票、落地交通、食宿和医疗费用。从欧洲国家到死海来进行治疗的病人，估计4周的疗程成本为5800美元。

表2 光疗、死海气候疗法和生物制剂疗法治疗银屑病方案对比